Пустышки
Когда ваш ребенок плачет, вы готовы на все, только чтобы он успокоился. Мне никогда не была близка идея давать детям пустышки, и все же в моменты отчаяния я предлагала соску и Лии, и Ною. С Лией все оказалось просто: она взяла и выплюнула соску — и сказочке конец. Ной же взял ее… и как же мирно прошел у нас в семье следующий месяц! Представьте: я только что покормила малыша, он разволновался и засуетился — я достаю пустышку. Сын сразу успокаивался, соска помогала ему заснуть. В течение дня мы почти не слышали его плача.
В течение дня никаких проблем с этим не возникало: соска выпадала, и мы просто засовывали ее обратно. Ночью же выпавшая изо рта соска означала, что нужно встать и найти ее, потому что без нее он просто не может заснуть. Так у моего сына возникла зависимость от пустышки!
Я поняла, что соска только отдаляет Ноя от цели, то есть от умения самостоятельно успокаиваться. И приняла радикальное решение. Мы отказались от пустышек. Просто в один прекрасный день выбросили из дома все до одной и полностью изменили программу. Примерно сутки у нас на руках извивался довольно капризный младенец, и — не стану отрицать — в конце концов я сломалась и закрыла глаза на расписание кормлений, перейдя на кормление по требованию всякий раз, когда у Ноя портилось настроение.
Несмотря на то что многие родители буквально молятся на пустышки и, по мнению Американской академии педиатрии, они на самом деле сокращают риск синдрома внезапной детской смерти, я не могу рекомендовать их, опираясь на личный опыт и опыт других родителей, столкнувшихся с подобными проблемами. Успокаивающая альтернатива, не вызывающая такого сильного привыкания, — это муслиновая пеленка.
Когда Ною было около четырех месяцев, он полюбил держать ткань в руке и иногда ее посасывать. Легкий и прозрачный материал воздухопроницаем, поэтому вы можете не беспокоиться по поводу СВДС. И все же не забывайте: пеленку лучше давать малышу в дневное время и при этом внимательно за ним следить.
Ночной энурез
Ночной энурез или ночное недержание мочи является одной наиболее преобладающих и стойких проблем у детей. Энурез классифицируется как первичный, если ранее ребенок никогда не был «сухим» в постели и вторичный, если возникает после того, как ребенок в течение минимум года мог сдерживать мочеиспускание. Первичный энурез встречается гораздо чаще и маловероятно является следствием патологии.
Этиология первичного энуреза является, скорее всего, мультифакторной. Часто первичный энурез связан с семейным анамнезом. Умение сдерживать мочеиспускание тесно связано со зрелостью нервной системы и ребенок, который в возрасте 1-3 лет задержан в развитии, имеет гораздо больше шансов быть энуретиком в шесть лет. У детей-энуретиков была обнаружена меньшая функциональная емкость мочевого пузыря (объем мочи, который мочевой пузырь способен удерживать), чем у детей без энуреза, хотя истинная емкость не различалась. И наконец, энурез относится большинством исследователей к парасомниям, поскольку наблюдается только в стадиях NREM сна. Тем не менее, несмотря на субъективное мнение родителей, детей-энуретиков разбудить не сложнее, чем остальных.
В большинстве случаев, если при тщательно собранном анамнезе, общем и неврологическом осмотре отсутствуют симптомы других нарушений, не требуется проводить дополнительных диагностических исследований, включая анализ мочи. Как правило, еще до первого визита к врачу, родители уже предпринимают какие-то меры, в частности ограничивают вечерний прием жидкости, будят ребенка, чтобы он сходил в туалет до того, как сами родители лягут спать. Хотя иногда врачи и прибегают к медикаментозному лечению, такому как назначение имипрамина (тофранил) и как следующий этап десмопрессина (DDAVP), многочисленные исследования показали превосходство сигналов «влажности» в плане эффективности, отсутствия побочных эффектов и редком проценте повторения эпизодов. Эти устройства доступны через аптеки или могут быть заказаны через Интернет. Существует также «тренировка сдерживания» (мочевого пузыря), которая подразумевает ряд методов, что лежит, однако, за рамками этой статьи (см. Sheldon).
Объем задачи.
Родители маленьких детей стремятся узнать больше о том, чего могут ожидать от ночного сна ребенка. Проведенные исследования дали различные результаты, поскольку проводились на различных популяциях, использовали разную терминологию и методы обработки данных. Как правило, частота ночных пробуждений оценивалась как 100% у новорожденных и падала до 20-30% у шестимесячных детей. После того, как достигнут непрерывный ночной сон, некоторые дети могут начать вновь пробуждаться ночью – это является чаще результатом социальных факторов, а не проблем с созреванием. Ночные пробуждения более характерны для раннего детского возраста. Исследования показали, что приблизительно каждый третий ребенок в возрасте до 4 лет продолжает пробуждаться ночью, что требует вмешательства родителей, чтобы вернуть его ко сну.
Синдром обструктивного апноэ сна
Считается, что синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) встречается у 1-3% детей. Симптомы включают храп, затрудненное или ротовое дыхание во сне. Родители младенцев с выраженным СОАС могут отмечать затруднения при питании ребенка. СОАС у детей часто вызван аденотонзиллярной гипертрофией. К другим причинам относятся краниофациальная патология, ожирение и нервно-мышечные заболевания. Сообщается о высоком проценте аллергических заболеваний у детей с храпом и СОАС.
У взрослых, обструкция дыхательных путей является преходящей и часто очень выраженной. У детей, если причиной является аденотонзиллярная гипертрофия, обструкция носит постоянный характер, но менее выражена. Дети реже испытывают гиперсомноленцию (дневную сонливость), чем взрослые, однако у них часто отмечаются также энурез, повышенная потливость и задержка в развитии. СОАС. Имеются очевидные доказательства наличия СОАС у определенного процента детей, испытывающих сложности в обучении, проблемы в поведении, включая синдром гиперактивности и дефицита внимания. Диагноз ОАС ставится в педиатрической лаборатории нарушений сна с использованием ночной оксиметрии и полисомнографии. У большинства таких детей наблюдается существенное улучшение состояния после тонзиллэктомии. Последняя не показана, если причиной СОАС у ребенка является иная патология (краниофациальная аномалия, нервно-мышечные заболевания, ожирение). В этих случаях, а также, если операция по тонзиллэктомии не принесла удовлетворительного результата, можно назначить лечение CPAP – устройством, которое создает положительное воздушное давление в верхних дыхательных путях. Такая методика используется обычно у взрослых, однако показала себя эффективной и безопасной также у детей.
Обструктивное апноэ во сне
Обструктивное апноэ характеризуется обструкцией верхних дыхательных путей, несмотря на дыхательное усилие, что нарушает нормальный режим сна и легочную вентиляцию. Заболевание может быть связано с ожирением, уменьшением размера просвета верхних дыхательных путей или недостаточностью мускулов-расширителей глотки. Однако у детей обструкция возникает в первую очередь из-за увеличенных миндалин и аденоидов. Начальные проявления обычно возникают в возрасте от двух до восьми лет, что совпадает с пиком роста миндалин, но это состояние может проявиться в любом возрасте. Общая распространенность среди детей составляет от 1% до 5%. Страдают апноэ и мальчики, и девочки, но чаще заболевание наблюдается у этнических меньшинств. Классическими симптомами апноэ являются храп и нарушения дыхания. Однако не у всех храпящих детей есть это заболевание. Распространенность ночного храпа у детей достигает 27%, что может затруднить распознавание апноэ. Другие общие симптомы включают необычное положение для сна (например, чрезмерно вытянутую шею, сон, сидя с открытым ртом), связанное со сном парадоксальное дыхание, ночное потоотделение или энурез, утренние головные боли и чрезмерную дневную сонливость. Однако дети реже, чем взрослые, проявляют дневную сонливость. Сонливость у детей чаще проявляется в виде подавленного настроения, плохой концентрации, снижения внимания или поведенческих проблем. При физикальном осмотре могут быть обнаружены увеличенные миндалины, микрогнатия и воронкоообразная грудная клетка.
Детей с подозрением на обструктивное апноэ следует направлять на полисомнографию. Кроме того, направление к специалисту сомнологу понадобится для детей из групп риска, страдающих синдромом дефицита внимания и гиперактивности, кардиореспираторной недостаточностью, черепными аномалиями, врожденными пороками и синдром Дауна.
Оставленное без внимания врача апноэ приводит к нейроповеденческим проблемам, снижению внимания, нарушениям эмоциональной регуляции, снижению успеваемости, ночному энурезу, нарушениям роста и, в редких случаях, к системной гипертензии, легочной гипертензии и развитию «легочного сердца».
Основным методом лечения является аденотонзиллэктомия. Послеоперационная полисомнография демонстрирует избавление от апноэ более чем у 70% детей с нормальным весом, и менее чем у половины детей с ожирением. Также может произойти послеоперационное улучшение качества жизни и поведения. После лечения всем детям необходимо пройти клиническое обследование через шесть-восемь недель после операции, а полисомнографию следует повторить для оценки остаточного апноэ у детей с ожирением. 18 По назначению полисомнографию следует проводить после полного заживления глотки, обычно не ранее, чем через шесть недель после операции.
Как улучшить и нормализовать паттерн сна.
Из-за распространенности нарушений сна у детей, педиатр или семейный врач в каждое из своих посещений или осмотров должен обратить внимание и на этот аспект, расспросив родителей (таблица 3)
Врач должен рассказать родителям о важности здорового сна у ребенка, не менее важного, чем нормальное питание или рост зубов. При наличии каких-либо проблем со сном, необходимо собрать тщательный анамнез, обратить внимание на наличие других медицинских проблем, как то хронические заболевания, респираторные проблемы, припадки, повторяющиеся ушные инфекции, прием медикаментов
Очень эффективно ведение родителями дневника сна ребенка на протяжении недели. Родителей необходимо научить, как разработать ритуалы отхода ко сну и как вести себя ночью при той или иной проблеме
При наличии каких-либо проблем со сном, необходимо собрать тщательный анамнез, обратить внимание на наличие других медицинских проблем, как то хронические заболевания, респираторные проблемы, припадки, повторяющиеся ушные инфекции, прием медикаментов. Очень эффективно ведение родителями дневника сна ребенка на протяжении недели. Родителей необходимо научить, как разработать ритуалы отхода ко сну и как вести себя ночью при той или иной проблеме.
Таблица 3. Вопросы родителями для оценки сна ребенка
Каждый визит должен включать вопросы:
Если в ответ на вопрос родитель указывает на проблемы
В какое время вы укладываете ребенка в постель?
Что обычно происходит в вашем доме перед ужином и засыпанием?
Что вы обычно делаете за 60 и 30 минут до засыпания?
Что происходит, когда выключается свет?
Когда ребенок плачет, как вы отвечаете? Как быстро?
Получает ли ребенок бутылочку или с ним возятся при засыпании вечером?
Получает ли ребенок бутылочку или с ним возятся при ночном пробуждении?
Сколько раз ребенок просыпается ночью?
Как вы или другой родитель реагируете?
Как быстро ребенок снова засыпает?
Во сколько ребенок просыпается утром?
Играет ли ребенок спокойно сам перед засыпанием или ждет, пока к нему кто-нибудь подойдет?
Спит ли ребенок в колыбели или в постели?
Являются ли условия детской комнаты, способствующими засыпанию?
Спит ли ребенок когда-либо с вами в постели?
Спит ли ребенок с игрушкой, мягкой игрушкой или любимым одеялом?
Засыпает ли ваш ребенок днем? Как часто? Как долго?
Совместный сон
Совместный сон – это термин, который относится к родителям и детям, которые спят в одной постели. Многие эксперты неодобрительно относятся к такой практике из-за озабоченности возможными сексуальными домогательствами или нарушением личностной независимости. Однако статистические исследования не подтверждают достоверно этих опасений. Совместный сон особенно развит в ряде культур, считается, что он способствует чувству безопасности и любви у ребенка. Независимо от вышесказанного, можно утверждать, что частота совместного сна гораздо выше, поскольку родители могут просто не говорить об этом или даже скрывать из-за опасения, что врач неодобрительно отнесется к этому. По разным данным, 33-55% дошкольников и 10-23% школьников спят в одной постели с одним из родителей. Нельзя не учитывать вероятность драматических последствий, не связанных собственно с нарушениями сна. Недавно специальная комиссия в США опубликовала доклад, в котором за 8 лет описаны 515 смертей детей в одной кровати со взрослыми. Примерно каждая четвертая смерть была вызвана механическим сдавлением ребенка взрослым. Три четеврти случаев были вызваны механическими нарушениями кровати, матраса, которые привели к странгуляции и удушению ребенка.
Причины, по которым ребенок часто просыпается ночью
Для ребенка с бессонницей характерно не только длительное засыпание, но и частое пробуждение по ночам. Огромное количество эмоций, переживаемое малышом в течение дня, способствует нервному, капризному сну, во время которого он может неоднократно просыпаться. Довольно часто такие ночные пробуждения приводят к плачу, жалобам малыша и трудностям с дальнейшим укладыванием.
Причин, по которым ребенок плохо спит много. Часто просыпаются дети с повышенной возбудимостью нервной системы или малыши, привыкшие к слишком активному вниманию родителей. Нарушения сна в таком случае обусловлены высокой впечатлительностью крохи или его неспособностью к самостоятельному засыпанию. Здоровый малыш очень любознателен и физически активен, поэтому тревожный сон может быть вызван недостаточным расходом имеющейся энергии.
Более того, в первые месяцы жизни у малышей существует преобладание поверхностного сна над глубоким, так что причиной частых пробуждений может стать любой шорох, включение света, или смена температуры в помещении. Также в возрасте 1,5 лет обычно возникают первые детские кошмары, которые, в свою очередь, провоцируют частое пробуждение посреди ночи.
Количество и качество сна напрямую связано с самочувствием малыша: режущиеся зубки или боли в животике также провоцируют частые пробуждения по ночам. В случаях, когда малыш здоров, хорошо питается и достаточно физически активен, но все равно испытывает трудности со сном, убедитесь в том, что обстановка, в которой он засыпает, достаточно комфортная. Пижама малыша должна быть его размера, помещение со свежим воздухом, но без излишней влажности и сквозняка.
Для качественного сна в принципе очень важно свободное дыхание и доступ свежего воздуха, богатого кислородом. Вспомните: нормально выспаться при даже самом легком насморке — крайне сложно, особенно если нос заложен от жаркого и сухого воздуха, плохо влияющего на слизистые
Важно, чтобы в спальне малыша была невысокая температура, так как в прохладе спится лучше, и дыхание более ровное и глубокое, при этом воздух должен быть увлажнен. Желательно не закрывать в спальне форточку (следите, чтобы при этом не образовывались сквозняки), чтобы температура не превышала 18-22℃, с влажностью не менее 60%.
Выберите место для ночного сна
По возможности, кладите ребенка спать днем не там, где он спит ночью. На ночь всегда укладывайте его в кроватку, которая постоянно стоит на одном и том же месте. Для дневного сна используйте другую колыбель, кроватку или люльку, а также слинг или коляску, если вы выходите на прогулку, — это все замечательные варианты.
Одна из моих любимых историй — о том, как я помогла Максу, молодому папе, который жаловался мне на дневной сон своей дочки. Он рассказал, что Олимпия с огромным трудом уходит в дневной сон, если ее не качать в люльке.
Этот разговор случился летом, погода была прекрасная, и я предложила Максу начать выходить с Олимпией на прогулку, каждый день в одно и то же время
Я сказала, что так дочери будет проще засыпать, а он сможет выходить из дома, что тоже важно для смены обстановки. Через неделю Макс сообщил, что Олимпия спит в коляске, пушкой не разбудишь, а они с женой прекрасно проводят время, прогуливаясь по району
Беспроигрышный вариант!
